患者信息 将要去看医生的人。 标题 选择一个先生。夫人。Ms。Fr。Sr。牧师。博士。其他 第一个名字 中间的名字 姓 娘家姓 后缀或职称 选择一个老小34DMD做DDS医学博士博士学位数字式电压表收其他 性别 选择一个男性女 婚姻状况 选择一个结婚了单离婚了丧偶的国内合作伙伴合法的分离其他 出生年月 例(mm / dd / yyyy) 社会安全号码(后4位数字) 国家 选择一个阿富汗阿尔巴尼亚阿尔及利亚安道尔安哥拉安提瓜巴布达阿根廷亚美尼亚澳大利亚奥地利阿塞拜疆巴林孟加拉国巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚波斯尼亚和黑塞哥维那博茨瓦纳巴西文莱保加利亚布吉纳法索缅甸布隆迪佛得角柬埔寨喀麦隆加拿大开曼群岛中非共和国乍得智利中国哥伦比亚科摩罗刚果共和国刚果民主共和国哥斯达黎加科特迪瓦克罗地亚古巴塞浦路斯捷克共和国丹麦吉布提多米尼加多米尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚ESTIONIA埃塞俄比亚斐济芬兰法国法国圭亚那加蓬冈比亚乔治亚州德国加纳希腊格林纳达关岛危地马拉几内亚几内亚比绍圭亚那海地教廷洪都拉斯香港匈牙利冰岛印度印尼伊朗伊拉克爱尔兰以色列意大利牙买加日本约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯科索沃科威特吉尔吉斯斯坦老挝拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦斯登立陶宛卢森堡澳门马其顿马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他毛利塔尼亚毛里求斯墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥蒙古黑山共和国摩洛哥莫桑比克缅甸纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰,新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚朝鲜挪威阿曼巴基斯坦帕劳巴拿马巴布亚(新几内亚)巴拉圭秘鲁菲律宾波兰葡萄牙卡塔尔罗马尼亚俄罗斯卢旺达圣卢西亚岛圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚圣马力诺圣多美沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔塞拉利昂新加坡斯洛伐克共和国斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非韩国南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南斯威士兰瑞典瑞士叙利亚台湾塔吉克斯坦坦桑尼亚泰国巴哈马群岛多哥汤加特立尼达拉岛突尼斯火鸡土库曼斯坦图瓦卢乌干达乌克兰阿拉伯联合酋长国联合王国美利坚合众国乌拉圭乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南也门南斯拉夫赞比亚津巴布韦 地址行1 最多25个字符。如果需要更多的空间,请使用地址行2。 地址行2 最多25个字符。 城市 州或省 选择一个阿拉巴马州阿拉斯加亚利桑那州阿肯色州加州科罗拉多州康涅狄格特拉华州哥伦比亚特区佛罗里达乔治亚州夏威夷爱达荷州伊利诺斯州印第安纳州爱荷华州堪萨斯肯塔基州路易斯安那州缅因州马里兰麻萨诸塞州密歇根明尼苏达州密西西比州密苏里州蒙大拿内布拉斯加州内华达新汉普郡新泽西新墨西哥纽约北卡罗莱纳北达科他俄亥俄州俄克拉何马州俄勒冈州宾西法尼亚波多黎各罗德岛州南卡罗来纳南达科塔州田纳西州德州犹他州佛蒙特州属维尔京群岛维吉尼亚州华盛顿西维吉尼亚州威斯康辛州怀俄明 邮政编码 主要电话类型 选择一个移动首页工作其他 描述其他 主要电话 Ext。 次要话机类型 选择一个移动首页工作其他 描述其他 二次电话 Ext。 电子邮件 重新输入电子邮件
约会细节 病人以前去过克利夫兰诊所吗?BOB买球平台 是的 没有 作为国家倡议的一部分,我们询问患者的种族、民族和语言,以帮助我们向所有患者平等地提供高质量的医疗服务。 病人的种族 你想让我们把病人的种族列在病历上吗? 选择一个美国印第安人/阿拉斯加原住民亚洲黑人或非裔美国人多种族、多元文化夏威夷土著/其他太平洋岛民白色拒绝不可用 病人的种族 你想让我们把病人的种族列在病历上吗? 选择一个拉丁美洲裔非西班牙裔或拉丁裔拒绝不可用 患者的主要语言 选择一个英语阿拉伯语中国人法国德国希腊希伯来语意大利日本葡萄牙语俄罗斯西班牙语土耳其其他 如果主要语言不是英语,是否需要安排翻译? 是的 没有 如不需要语言翻译,请说明原因: 选择一个英语是患者的第二语言家庭成员或朋友将负责翻译届时将有翻译出席医务人员将负责翻译患者拒绝翻译原因未知 患者是否听力受损? 是的 没有 如果病人有听力障碍,是否应该安排手语翻译? 是的 没有 如不需要手语翻译,请说明原因: 病人的克利夫兰诊所病BOB买球平台历号 病人已经确诊了吗? 是的 没有 如果是,请描述 委任理由 请让我们知道病人为什么需要这个预约。(即症状或受影响的身体部位)最多500个字符。 部门或专业领域 选择一个针灸肾上腺保健美容整形外科过敏(成人)哮喘的治疗平衡(前庭)障碍血压疾病和高血压脑动脉瘤/ AVM(动静脉畸形)脑肿瘤与神经肿瘤学乳腺癌重建乳房服务钙与骨骼疾病加拿大病人服务癌症服务(其他)中草药按摩保健结肠镜检查结直肠服务烹饪医学囊性纤维化痴呆和记忆衰退牙科及口腔外科皮肤病(成人)皮肤病(儿科)糖尿病护理耳、鼻、喉(成人及儿童)教育内分泌学子宫内膜异位症和肌瘤癫痫和癫痫发作执行健康面瘫与重建外科面部整形外科家庭医学女性生育能力女性失禁和脱垂食物过敏(成人及儿童)功能医学胃肠病学一般的神经学普通外科遗传学老年病学妇科癌症妇科手手术头颈癌头痛和面部疼痛听力损失(听力学)心脏-主动脉疾病心脏-心律失常/心房颤动心脏-心脏影像心脏外科心脏-心脏病学心脏状况未知心脏-先天性心脏病心脏-冠状动脉疾病心脏-心力衰竭心脏-心脏瓣膜疾病心脏-肥厚性心肌病心脏-介入心脏病学心脏-心包炎心脏-预防心脏病学心脏-运动心脏病学心脏-血管医学血液学和肿瘤学整体的心理治疗医院病人贺卡综合和生活方式医师咨询内科医学国际中心肾脏疾病激光视力矫正(LASIK)肝脏疾病淋巴水肿乳房x光检查按摩男性健康运动障碍(帕金森病&震颤)多发性硬化症不确定营养(健康研究所)营养服务(消化疾病研究所)产科眼科学验光验光(隐形眼镜评估)整形外科疼痛管理儿科过敏儿科癌症儿科心脏病学儿科内分泌学儿科胃肠病学小儿传染病小儿肾脏学小儿疼痛管理小儿肺学儿科风湿病学物理及职业治疗(成人)垂体保健整形外科/唇腭裂(儿科)足部医疗初级护理儿科医生精神病学和心理学(成人)精神病学和心理学(儿科)肺转诊医师中心灵气风湿病学皮肤癌睡眠医学言语与声音问题(喉科)脊柱健康(背部和颈部疼痛)运动医学中风(非急诊及术后护理)肿瘤外科胸外科-肺和食道甲状腺疾病Urogynecology泌尿道的癌症泌尿外科(成人)输精管结扎术咨询静脉治疗减肥手术体重管理护理妇女健康研究所瑜伽 克利夫兰诊所首选地点BOB买球平台 选择一个 这种情况或受伤与工作有关吗? 是的 没有 这种情况或受伤与车祸有关吗? 是的 没有 额外的信息 首选的星期几/日期/一天中的某个时间或第一个可用。首选医生或提供者名称。我们不能保证确切的时间安排,但我们会尽力满足病人的愿望。
请求者信息 填写此表格的人。 我提出这个预约请求是为了我的 选择一个孩子朋友父合作伙伴病人医生相对自我兄弟姐妹配偶《卫报》病房其他 标题 选择一个先生。夫人。Ms。Fr。Sr。牧师。博士。其他 第一个名字 姓 电子邮件 重新输入电子邮件 电话 Ext。 手机类型 首页 移动 工作 其他 描述其他 你超过18岁了吗? 是的 没有 您想接收我们发送的与健康相关的邮件吗? 是的 没有
参考医生信息 病人由外部医生转诊? 是的 没有 医生名 推荐医生姓 推荐医师职称: 选择一个做医学博士博士学位其他 医疗集团名称 国家 选择一个阿富汗阿尔巴尼亚阿尔及利亚安道尔安哥拉安提瓜巴布达阿根廷亚美尼亚澳大利亚奥地利阿塞拜疆巴林孟加拉国巴巴多斯白俄罗斯比利时伯利兹贝宁百慕大不丹玻利维亚波斯尼亚和黑塞哥维那博茨瓦纳巴西文莱保加利亚布吉纳法索缅甸布隆迪佛得角柬埔寨喀麦隆加拿大开曼群岛中非共和国乍得智利中国哥伦比亚科摩罗刚果共和国刚果民主共和国哥斯达黎加科特迪瓦克罗地亚古巴塞浦路斯捷克共和国丹麦吉布提多米尼加多米尼加共和国厄瓜多尔埃及萨尔瓦多赤道几内亚厄立特里亚ESTIONIA埃塞俄比亚斐济芬兰法国法国圭亚那加蓬冈比亚乔治亚州德国加纳希腊格林纳达关岛危地马拉几内亚几内亚比绍圭亚那海地教廷洪都拉斯香港匈牙利冰岛印度印尼伊朗伊拉克爱尔兰以色列意大利牙买加日本约旦哈萨克斯坦肯尼亚基里巴斯科索沃科威特吉尔吉斯斯坦老挝拉脱维亚黎巴嫩莱索托利比里亚利比亚列支敦斯登立陶宛卢森堡澳门马其顿马达加斯加马拉维马来西亚马尔代夫马里马耳他毛利塔尼亚毛里求斯墨西哥密克罗尼西亚摩尔多瓦摩纳哥蒙古黑山共和国摩洛哥莫桑比克缅甸纳米比亚瑙鲁尼泊尔荷兰,新西兰尼加拉瓜尼日尔尼日利亚朝鲜挪威阿曼巴基斯坦帕劳巴拿马巴布亚(新几内亚)巴拉圭秘鲁菲律宾波兰葡萄牙卡塔尔罗马尼亚俄罗斯卢旺达圣卢西亚岛圣文森特和格林纳丁斯萨摩亚圣马力诺圣多美沙特阿拉伯塞内加尔塞尔维亚塞舌尔塞拉利昂新加坡斯洛伐克共和国斯洛文尼亚所罗门群岛索马里南非韩国南苏丹西班牙斯里兰卡苏丹苏里南斯威士兰瑞典瑞士叙利亚台湾塔吉克斯坦坦桑尼亚泰国巴哈马群岛多哥汤加特立尼达拉岛突尼斯火鸡土库曼斯坦图瓦卢乌干达乌克兰阿拉伯联合酋长国联合王国美利坚合众国乌拉圭乌兹别克斯坦瓦努阿图委内瑞拉越南也门南斯拉夫赞比亚津巴布韦 街道地址 城市 州或省 选择一个阿拉巴马州阿拉斯加亚利桑那州阿肯色州加州科罗拉多州康涅狄格特拉华州哥伦比亚特区佛罗里达乔治亚州夏威夷爱达荷州伊利诺斯州印第安纳州爱荷华州堪萨斯肯塔基州路易斯安那州缅因州马里兰麻萨诸塞州密歇根明尼苏达州密西西比州密苏里州蒙大拿内布拉斯加州内华达新汉普郡新泽西新墨西哥纽约北卡罗莱纳北达科他俄亥俄州俄克拉何马州俄勒冈州宾西法尼亚波多黎各罗德岛州南卡罗来纳南达科塔州田纳西州德州犹他州佛蒙特州属维尔京群岛维吉尼亚州华盛顿西维吉尼亚州威斯康辛州怀俄明 邮政编码 电话 Ext。 备用电话 Ext。 传真 这个医生也是病人的初级保健提供者吗? 是的 没有
初级健康保险信息 除非注明为可选,否则所有字段都是必填的。 病人有医疗保险吗? 是的 没有 不投保的原因 选择一个NA我将自己支付其他 负责病人账户的人 选择一个自我配偶父亲妈妈。其他 其他 请提供保险卡上的保险信息。 保险名称 产品类型 HMO PPO POS 促红细胞生成素 医疗保险 其他 其他产品类型 医疗保险生效日期(B部分) 医疗保险生效日期(A部分) 邮寄索偿人(姓名) 邮寄索偿人(地址) 城市 状态 选择一个阿拉巴马州阿拉斯加亚利桑那州阿肯色州加州科罗拉多州康涅狄格特拉华州哥伦比亚特区佛罗里达乔治亚州夏威夷爱达荷州伊利诺斯州印第安纳州爱荷华州堪萨斯肯塔基州路易斯安那州缅因州马里兰麻萨诸塞州密歇根明尼苏达州密西西比州密苏里州蒙大拿内布拉斯加州内华达新汉普郡新泽西新墨西哥纽约北卡罗莱纳北达科他俄亥俄州俄克拉何马州俄勒冈州宾西法尼亚波多黎各罗德岛州南卡罗来纳南达科塔州田纳西州德州犹他州佛蒙特州属维尔京群岛维吉尼亚州华盛顿西维吉尼亚州威斯康辛州怀俄明 邮政编码 电话 Ext。 策略#或ID # 组# 电子付款人身份证 保单持有人资料: 与患者的关系 选择一个自我配偶父亲妈妈。其他 其他关系 订户或保单持有人名称 订户单位名称 登记人的雇主街道地址 城市 状态 选择一个阿拉巴马州阿拉斯加亚利桑那州阿肯色州加州科罗拉多州康涅狄格特拉华州哥伦比亚特区佛罗里达乔治亚州夏威夷爱达荷州伊利诺斯州印第安纳州爱荷华州堪萨斯肯塔基州路易斯安那州缅因州马里兰麻萨诸塞州密歇根明尼苏达州密西西比州密苏里州蒙大拿内布拉斯加州内华达新汉普郡新泽西新墨西哥纽约北卡罗莱纳北达科他俄亥俄州俄克拉何马州俄勒冈州宾西法尼亚波多黎各罗德岛州南卡罗来纳南达科塔州田纳西州德州犹他州佛蒙特州属维尔京群岛维吉尼亚州华盛顿西维吉尼亚州威斯康辛州怀俄明 邮政编码 订阅者出生日期 订阅者的电子邮件
二级健康保险信息 患者是否有二次保险? 是的 没有 第二保险名称 产品类型 HMO PPO POS 促红细胞生成素 医疗保险 其他 其他产品类型 医疗保险生效日期(B部分) 医疗保险生效日期(A部分) 邮寄索偿人(姓名) 邮寄索偿人(地址) 城市 状态 选择一个阿拉巴马州阿拉斯加亚利桑那州阿肯色州加州科罗拉多州康涅狄格特拉华州哥伦比亚特区佛罗里达乔治亚州夏威夷爱达荷州伊利诺斯州印第安纳州爱荷华州堪萨斯肯塔基州路易斯安那州缅因州马里兰麻萨诸塞州密歇根明尼苏达州密西西比州密苏里州蒙大拿内布拉斯加州内华达新汉普郡新泽西新墨西哥纽约北卡罗莱纳北达科他俄亥俄州俄克拉何马州俄勒冈州宾西法尼亚波多黎各罗德岛州南卡罗来纳南达科塔州田纳西州德州犹他州佛蒙特州属维尔京群岛维吉尼亚州华盛顿西维吉尼亚州威斯康辛州怀俄明 邮政编码 电话 Ext。 策略#或ID # 组# 电子付款人身份证 二级订户或保单持有人信息 投保人与患者的关系 选择一个自我配偶父亲妈妈。其他 其他关系 第二保险认购人或保单持有人名称 订户单位名称 登记人的雇主街道地址 城市 状态 选择一个阿拉巴马州阿拉斯加亚利桑那州阿肯色州加州科罗拉多州康涅狄格特拉华州哥伦比亚特区佛罗里达乔治亚州夏威夷爱达荷州伊利诺斯州印第安纳州爱荷华州堪萨斯肯塔基州路易斯安那州缅因州马里兰麻萨诸塞州密歇根明尼苏达州密西西比州密苏里州蒙大拿内布拉斯加州内华达新汉普郡新泽西新墨西哥纽约北卡罗莱纳北达科他俄亥俄州俄克拉何马州俄勒冈州宾西法尼亚波多黎各罗德岛州南卡罗来纳南达科塔州田纳西州德州犹他州佛蒙特州属维尔京群岛维吉尼亚州华盛顿西维吉尼亚州威斯康辛州怀俄明 邮政编码 出生年月 订阅者的电子邮件