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网上预约表格

您可以填写下面的表格,要求在克利夫兰诊所预约。BOB买球平台

已投保的患者,请填写所有相关保险项。对于没有保险的病人,请打电话预约。

请注意,我们将在1-2个工作日内处理您的请求。如果您遇到医疗紧急情况,请拨打911。

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患者信息

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约会细节

病人以前去过克利夫兰诊所吗?BOB买球平台

作为国家倡议的一部分,我们询问患者的种族、民族和语言,以帮助我们向所有患者平等地提供高质量的医疗服务。

你想让我们把病人的种族列在病历上吗?
你想让我们把病人的种族列在病历上吗?
如果主要语言不是英语,是否需要安排翻译?
患者是否听力受损?
如果病人有听力障碍,是否应该安排手语翻译?
病人已经确诊了吗?
请让我们知道病人为什么需要这个预约。(即症状或受影响的身体部位)最多500个字符。
这种情况或受伤与工作有关吗?
这种情况或受伤与车祸有关吗?
首选的星期几/日期/一天中的某个时间或第一个可用。
首选医生或提供者名称。
我们不能保证确切的时间安排,但我们会尽力满足病人的愿望。

请求者信息

填写此表格的人。

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你超过18岁了吗?
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参考医生信息

病人由外部医生转诊?
这个医生也是病人的初级保健提供者吗?

初级健康保险信息

除非注明为可选,否则所有字段都是必填的。

病人有医疗保险吗?

请提供保险卡上的保险信息。

产品类型

保单持有人资料:

二级健康保险信息

患者是否有二次保险?
产品类型

二级订户或保单持有人信息

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